APPLICATION FORM
お申し込みフォーム

ジュニアビレッジ・寺子屋根っこ塾への
お申込みは下記フォームに必要事項をご入力の上お申し込みください。
下記入力内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。
お申込みの前に、メンバー規約をご確認ください

入力画面
確認画面
完了画面

入力画面
確認画面
完了画面

お申込み拠点
お名前
例)静岡 太郎
フリガナ
例)シズオカ タロウ
郵便番号
例)439-0023
ご住所
例)静岡県菊川市三沢00000000
緊急連絡先
例)000-000-0000
E-mail
例)xxxxxx@glocal-ds.co.jp
E-mail(確認用)
例)xxxxxx@glocal-ds.co.jp
参加者のお名前
(参加するお子様)
例)静岡 一郎
フリガナ
例)シズオカ イチロウ
性別
その他無回答
学校名
例)横須賀市立×××学校
学年
小学5年小学6年中学1年中学2年
生年月日
ユニフォームサイズ
メンバー規約」に同意します

個人情報保護方針」に同意します

欠席に関して、返金及び振替がないことを了承しました。(台風などの自然災害によって休講になった場合も同様)

JOIN US

子どもたち、地域の方々、企業の方々、
ジュニアビレッジの活動に参加しませんか?

[ジュニアビレッジメンバー募集]

[ジュニアビレッジメンバー募集]

[サポーター募集]

[サポーター募集]